脑膜瘤是最常见的颅内脑外肿瘤,病理上分15个亚型,主要有脑膜内皮型、纤维型、过度型、沙粒体型、血管瘤型、微囊型等,临床上以前4种类型比较多见,血管瘤型及微囊型比较少见,本病例术后病理诊断为纤维型合并微囊型,伴局灶凝固性坏死,临床上比较罕见,也给手术前的诊断带来一些困难。 微囊型脑膜瘤的MRI特征: T1呈低信号;T2呈明显高信号;DWI实质部分呈高信号;病灶增强后呈细网状强化,其周围水肿带较轻;灶内可见多发的、大小不一的微小囊变,并伴分隔影。 纤维型脑膜瘤多表现为T1WI呈等或略低信号,T2WI 呈等信号或略高信号。包膜完整, 瘤周水肿少见且局限。纤维型脑膜瘤是良性脑膜瘤,坏死、囊变或出血的情况较少出现。在DWI 上大多表现为等信号或稍高信号,但不能单纯依据DWI信号特点对脑膜瘤作出分型及分级的诊断, 但当肿瘤DWI 呈等信号或稍高信号,ADC 图呈类似于脑白质的等或稍高信号时,同时结合常规MRI 平扫及增强的肿瘤表现特点,可考虑纤维型脑膜瘤的诊断。 本病例系43岁女性患者,头痛1月,突发意识不清1天 来院,无恶心呕吐,无肢体抽搐表现,头颅MRI片如下: 该病例影像表现具有微囊型脑膜瘤特征,但肿瘤环型强化,瘤周水肿明显等并非微囊型脑膜瘤特征,因此术前分型困难。 术中所见:显微镜下切开额部脑膜见肿瘤表面呈冻胶样,并附着于脑膜,冰冻病理报告脑膜瘤。瘤内血供不丰富,部分小结节状并少量纤维组织;清除冻胶样肿瘤成份后瘤床为一层皮囊样组织,质地韧,与脑皮质及脑沟间粘附密切,边界不清,沿肿瘤边界逐步分离,最后完整切除肿瘤,皮囊样组织冰冻病理提示纤维组织。 微囊型脑膜瘤病理特性:镜下病理(HE*200)示肿瘤细胞由脑膜皮样瘤细胞和梭形瘤细胞组成,排列疏松,呈旋涡状,相互交织构成大量细胞外腔隙,其内富含空泡状结构,细胞间有较多毛细血管网,中间有不等的薄壁血管腔;肿瘤细胞EMA、vimentin和PR呈弥漫强阳性表现,S100、CK、GFAP和核因子(nuclear factor,NF)一般为阴性; 该病例术后核磁共振检查肿瘤完整切除 单纯微囊型或纤维型脑膜瘤均为良性肿瘤,肿瘤完整切除后一般不会复发,该病例病理提示微囊型合并纤维型脑膜瘤,并伴有局灶凝固坏死,完整切除术后会不会复发有待观察。
任何一个人得了脑胶质瘤,尤其是 高级别胶质瘤都是非常不幸的,作为医生的我,面对这样的患者往往难以直言患者和家属,我们常说医生治病是有时治愈,常常帮助,总是安慰;对高级别脑胶质瘤来说只能是帮忙和安慰了。力尽所能,做到最大的帮助,也算是我们的职责所在,希望这位不幸的患者术后再在放疗化疗的共同作用下能够获得更久的生存期,祝早日康复!(左侧手术前,右侧手术后)
鞍旁脑膜瘤,因肿瘤可以波及海绵窦、眼眶内、鞍区、岩尖等部位,同时影响颅内主要的大血管、颅神经等,肿瘤波及范围广、手术难度大、风险高,能做到肿瘤全切的并不容易,本病例不但做到肿瘤全切,且无手术并发症,术后反应轻微,不愧为成功的手术病例,在此和大家分享。
随着医疗技术的不断发展,各种先进设备的普及,以及人们生活水平的提高,临床上发现颅内未破裂动脉瘤的比例也越来越高。那么当发现未破裂动脉瘤时应该如何正确对待呢?前些时侯听到某一医院医师说他们医院只要发现颅内动脉瘤,就要报危急值!也就是说,这个病人是高风险患者,随时有生命危险!必须马上治疗!事实果真如此吗? 本人观点是要示具体情况而定: 1、有临床表现的未破裂动脉瘤,比如:头痛明显的,有眼睑下垂的,有肢体功能障碍的等等,这往往是动脉瘤比较大了,压迫周边神经或重要脑结构了,这样的未破裂动脉瘤可能随时有破裂出血的风险,就应当列入高风险人群,积极采取治疗措施。 2、根据国际通用观点,前循环直径大于7毫米,后循环直径大于5毫米的未破裂动脉瘤,或者直径小于这个数值,在动态随访过程中有增大的未破裂动脉瘤,因其破裂风险较高,是需要考虑治疗的,但也不至于立刻列入危急人群之中。只要知道这个病是要积极治疗的,否则有破裂出血危及生命的可能就可以了。 3、前循环直径小于7毫米,后循环直径小于5毫米的未破裂动脉瘤,国内有的观点把这个标准分别降到5毫米和3毫米,假如这个未破裂动脉瘤形态不规则,尤其有小尖角样突起的,出血风险也会提高,因此也是主张治疗的。 因此,如果检查过程中偶然发现颅内有一个或多个未破裂动脉瘤,是不是需要治疗或马上治疗,要具体情况具体分析的,尤其是前循环直径小于5毫米,后循环直径小于3毫米的未破裂动脉瘤,特别是海绵窦段动脉瘤,一般不主张马上治疗,建议首次发现半年后行头部血管核磁共振复查,往后每年复查一次,示动脉瘤有没有增大再决定需要不需要治疗。 至于未破裂动脉瘤如何治疗问题通常不外于开颅动脉瘤夹闭术及经皮股动脉穿刺介入栓塞术两种方案,具体怎么选择要看动脉瘤大小、形态、部位、患者情况、医院条件以及手术操作医师经验等综合因素来决定。总体来说前循环动脉瘤,尤其是大脑中动脉动脉瘤,首选开颅手术夹闭,后循环尤其是基底动脉顶端动脉瘤,优先考虑介入栓塞治疗。
7、蝶骨嵴脑膜瘤:通常又分为内侧型和外侧型,内侧型在下一节介绍,外侧型肿瘤早期都没什么症状,通常是体检时发现,手术相对简单,与凸面脑膜瘤手术没多大差别,肿瘤增大后会出现头痛、一侧肢体肌力减退、癫痫、说话口齿不清等症状。手术难点是大的肿瘤往往会包裹大动脉,手术中损伤会引起血管闭塞,导致手术后偏瘫、失语及昏迷不醒等,这样的情况发生率其实是很低的,最难以把控的是肿瘤对静脉的影响,很多时候手术中已经看不到这一部位脑的回流静脉,手术做得很好,手术后前几天病人恢复得也很好,但因静脉回流不好,脑水肿会越来越明显,部分还会脑出血,病情也会变得越来越重,不过大多时候通过药物治疗水肿慢慢又会退去,病情也会好起来,持续时间一般需要2到3周,少数病人可能不得不需要再次手术去掉颅骨减压才能保除生命。总的来说脑膜瘤手术不管长在什么部位,早诊断早治疗,手术风险会低很多,效果也会更好。
5、桥脑小脑角脑膜瘤:位于后颅窝侧前方部位,颅内12对颅神经大多由此经过穿出颅外,血管丰富,内侧又是脑干和小脑,手术风险不言而喻。手术要点除了一般脑膜切除基本要求外,重点是对颅神经及脑干的保护,保护得好手术后可以没有任何 并发症,如果肿瘤大,周边粘连明显,手术后出现面瘫、听力障碍、脸部麻木、视物重影、饮水呛咳等都是可能的,严重的甚至于偏瘫、昏迷不醒或直接死亡也并不少见。好在此部位脑膜瘤大多边界比较清,全切除机会还是比较大的,只要手术医师经验足够丰富,并发症发生率也不会很高。
脑膜瘤的相关情况前面已经介绍不少了,最近有人咨询脑室内脑膜瘤要不要手术的问题,因此有必要补充介绍一下。脑室内脑膜瘤(intraventricularmeningioma)发生于脑室脉络丛的蛛网膜细胞,较少见,约占颅内脑膜瘤的2%,其中以侧脑室脑膜瘤常见,多位于三角区。偶尔也见第三或第四脑室脑膜瘤。临床症状有阵发性头痛、呕吐、视乳头水肿、对侧肢体偏瘫、感觉性或运动性失语等。侧脑室三角区的脑膜瘤早期症状不明显,往往由于别的原因行头部CT或MRI检查时偶然发现,大部分人发现这个情况都会很紧张,心里压力很大,不知所措。的确脑室内脑膜瘤相对于其他部位脑膜瘤要复杂一些,由于肿瘤位置深,对药物治疗不敏感,虽然也可以选择伽马刀等治疗,但疗效没有手术治疗好,因此首选还是手术治疗,但手术又有一定的难度,有的甚至于会出现一些并发症,所以大部分人在选择治疗方法时很纠结。下面是结合本人几十年的临床经验及一些典型的侧脑室内脑膜瘤的手术治疗结果谈谈如何选择治疗方法的问题,希望对大家有所帮助。(第三、四脑室内脑膜瘤情况更复杂些,建议到医院面诊)一般来讲首次发现,肿瘤最大直径小于2厘米,且没有症状的侧脑室内脑膜瘤,建议随访观察,不用考虑手术治疗,间隔一年左右时间复查,如果肿瘤不增大,尤其是肿瘤钙化比较明显的,生长速度很慢,可以长期随访观察。假如随访过程中肿瘤明显增大,或者首次发现肿瘤直径在2cm以上的,建议还是手术治疗,因为等到肿瘤达到或超过3cm以上,手术风险就会提高很多。侧脑室三角区脑膜瘤传统的手术方式是显微镜下肿瘤切除,随着医学的发展和高科技医疗设备的应用,这种部位深,瘤体不大,手术中必须分开脑组织才能到达肿瘤部位的,使用术中导航技术,精准定位手术方向并找到肿瘤,减少对正常脑组织的损伤,提高手术的成功率,降低术后并发症的发生率会起到很大的帮助作用。因此,侧脑室内脑膜瘤看起来肿瘤不大,手术很容易,其实隐藏着很大的风险,选择去神经外科实力强大的医院手术治疗是必须的。肿瘤直径大于3cm的侧脑室内脑膜瘤,由于侧脑室三角区空间也是有限的,肿瘤体积大了,必然会挤压到周围组织,如丘脑、大脑大静脉、大脑内静脉等,从而表现为头痛、呕吐、偏瘫等症状,同时也增加了手术难度,尤其是富血供的肿瘤,供血动脉往往位于肿瘤深部,难以第一时间阻断血供,增加术中出血风险,影响手术质量,手术前行脑血管造影,介入栓塞脑膜瘤主要供血动脉,或术中神经内镜辅助下手术均可以早期阻断血供,提高手术成功率及手术质量。至于年龄大、身体原因等不能承受手术治疗的侧脑室脑膜瘤患者,可采用放射治疗,国内外对放疗效果持肯定态度,如60钴直线加速器、X线与伽玛刀,组织内放疗等。侧脑室内脑膜瘤与其他性质的脑室内肿瘤一样,有几种独特的手术并发症这里再说明一下。一是发热,比其他部位肿瘤手术后发生率要高,有的还是高热,一般1到2周后能恢复正常,无需特别处理。二是颞角孤立性囊肿,由于侧脑室颞角的脑脊液需要通过三角区回流,肿瘤越大,手术时对三角区脑室壁的损伤也会越明显,因此手术后出现颞角孤立性囊肿时有发生,囊肿比较大时会出现颅内高压,甚至脑疝危及生命,在使用药物治疗无效的情况下,尽量避免再次手术,可以采用囊腔内植入储液囊,间隔抽出囊液,待侧脑室三角区脑水肿消退后,孤立性囊肿也会好转。三是静脉回流受阻,如果术中大静脉有损伤,或局部水肿压迫大静脉,手术后有可能会出现严重的脑水肿、脑出血,这往往是致命的,有的虽然经过二次手术减压挽回了生命,也往往会留下一些比较重的后遗症。总之,侧脑室内脑膜瘤对于年龄大肿瘤小的,能不手术尽量不要急于手术。年纪轻,肿瘤直径超过2cm以上的要及时手术,而且要选择设备好,技术高,临床经验丰富的大医院大咖来手术,相信一定会达到满意的治疗效果。(下面介绍几例手术病例)病例一、男性,64年出生,左侧脑室三角区脑膜瘤,直径大于2cm,手术顺利,术后恢复正常。病例二、男性,47年出生,左侧脑室三角区脑膜瘤,直径大于2cm,手术顺利,恢复正常。病例三、女性,63年出生,右侧脑室三角区脑膜瘤,直径接近2cm,导航引导下精准定位手术,手术顺利,术后恢复正常。病例四、男性,66年出生,右侧脑室三角区不规则肿瘤,直径大于3cm,边界不清,术前颅内高压症状明显,左侧肢体无力,手术顺利,术后出现颞角孤立性囊肿,行储液囊植入,先脑脊液外引流,后间隔从储液囊内抽出脑脊液,脑水肿消退后恢复正常,随访两年后仍然正常。
戴女士今年45岁,据她姐姐介绍她家姐妹三人算她最文雅聪明了,也不知道什么时候开始,估计1年多了吧,性格慢慢变得内向,不善与人交往,家人还怀疑她是不是得了忧郁症,由于长期在外打工,也没有引起特别的重视。直至2个月前家人发现她反应非常的迟钝,情感淡漠,进食少,懒于起床活动,甚至小便失禁了都没什么反应。这时家里人觉得问题严重了,到医院一检查发现脑子里面长了一个比她自己拳头还要大的肿瘤,这下可把家人吓坏了,不治结果很明白,治疗,一般医院治不了,到大医院治又怕花费不起,只能抱着询问一下的心态来到我门诊。当我第一眼看到片子的时候也着实有点吃惊,这不是说我没见到过这么大的肿瘤,比这更大的脑肿瘤手术我也做过,但这要追溯到很多年以前的事了,只是觉得现在医疗条件好了,各种检查在各级医院都很普及的情况下,脑肿瘤长到这么大才就医的已经很少了。在了解病人家庭的实际情况后和病人家属做了沟通,这个手术是要做的,手术风险比一般的手术风险肯定要高,费用也并不像她们想象的这么多。当她们真正了解手术及相关情况后,毫不犹豫地决定了住院手术。所幸手术非常成功,手术后病情恢复得也很好,花费也完全在她家庭可接受的范围内。正如病人自己所说 “我开刀前像一个傻子;开刀后像一只猴子” 。看到病人一家开开心心的样子,我们也很欣慰,祝戴女士身体健康,一生平安!附:手术前后核磁共振片对照(左边手术前,右边手术后)
脑膜瘤是脑部比较常见的一种良性肿瘤,约占颅内肿瘤的15~20%,可发生于颅内各个部位,本人前面文章介绍了矢状窦旁、大脑凸面、大脑镰旁、蝶骨嵴、鞍结节、嗅沟、桥小脑角与小脑膜等部位脑膜瘤的手术治疗经验,同时还分享了高级别脑膜瘤的手术和放化疗的综合治疗体会。今天再介绍一下枕骨大孔区脑膜瘤的治疗。枕骨大孔脑膜瘤较为少见,通常位于颅颈交界处的腹侧和腹外侧,与脑干、后组颅神经关系密切。患者的典型表现一般是枕颈部持续性疼痛,单侧上肢麻木,对侧感觉丧失,由上肢开始进行性肌力减弱,伴手部肌肉萎缩,可以出现走路不稳、共济失调、眼球震颤、吞咽困难、声音嘶哑等表现。诊断以头颅核磁检查最为重要。枕骨大孔区脑膜瘤的手术风险很高,尤其是位于脑干腹侧的肿瘤,由于肿瘤位于脑干延髓的腹侧面,前方有颅底骨、颈椎等骨性结构,手术难以到达,后方有脑干延髓、面听神经、副神经、迷走神经、舌咽神经、舌下神经及椎动脉等重要的神经血管,增加了手术难度和风险,而且肿瘤越大风险就越高。脑干腹侧肿瘤一般需要采用远外侧入路才能达到完全切除肿瘤的目的。如果遇到肿瘤特别大,质地硬,血供丰富,血管、神经包绕明显的枕骨大孔区腹侧脑膜瘤,建议一定要到神经外科实力较强,找有丰富临床经验的医师进行手术治疗。肿瘤的确难以彻底切除的,也不要勉强,以免手术后造成呼吸衰竭、偏瘫、吞咽困难、声音嘶哑等严重并发症。术后残留的部分可以考虑放射治疗。位于脑干侧方及背侧的枕骨大孔区脑膜瘤手术相对容易一些,但也与肿瘤的大小、质地、血供等多种因素有关,尤其是肿瘤基底比较宽广时,因肿瘤起源的脑膜及脊膜往往需要和肿瘤一并切除以达到根治的目的,切除的脑膜、脊膜就要用人造脑膜替代修复,由于这个区域空间小、切缘脑膜较簿,活动度大,且覆盖枕大池,缝合口基本上处于脑脊液之中,愈合变慢,因此术后脑膜愈合不良、脑脊液切口漏、局部包裹性积液、反复高热、头痛等时有发生,有时需要二次手术修补,否则容易继发颅内感染,甚至危及生命可能。总之,枕骨大孔区脑膜瘤,由于部位特殊,潜在危险大,手术风险高,应当早发现,早治疗,才能达到满意的治疗效果。(以下图片均来源于本人近几年来亲自做过手术病人的资料,未经本人授权不得转发!注:左边是手术前,右边是手术后。)
胶质瘤约占颅内肿瘤的40%至50%,在儿童中约占55%,成人约为30%至40%,低级别胶质瘤约占胶质瘤的15~25%,通常的MRI表现:T1低信号,T2高信号,增强效应不明显,肿瘤周围水肿轻微,占位效应也不明显。低级别胶质瘤一经确诊,能手术的应立即行手术治疗,尤其是位于大脑半球及小脑半球的低级别胶质瘤,术后根据病理决定是否行放疗或化疗,经规范的治疗其中位生存期可达8~10年,极少数低级别胶质瘤可能会治愈,其中手术切除范围是影响生存期和治愈率的一个重要因素。由于低级别胶质瘤在手术过程中很难区分肿瘤与正常脑组织之间的界限,手术医师往往都是依据核磁共振影像结合自己的手术经验来决定手术的切除范围,因此手术中出现一点偏差在所难免。即使在无框架导航下手术,或术中核磁共振检查帮助下,也因为肿瘤切除过程中脑组织的漂移,同样会造成切除过度或肿瘤残留的情况。如何精准切除低级别胶质瘤,达到最佳治疗目的,同时又防止过度切除正常脑组织影响脑功能,我们采用在无框架导航引导下切除肿瘤,然后术中检查核磁共振,再根据术中核磁共振检查结果,进一步达到全部切除肿瘤,取得了非常满意的效果,在此与大家分享一下。 分享病例系中年男性患者,核磁共振显示右额叶深部异常信号病变,T1像低信号,T2像高信号,周围有水肿带,增强检查病灶强化不明显,肿瘤边界不清,考虑低级别胶质瘤。 术前规划,根据低级别脑胶质瘤的最佳手术方案,我们计划对肿瘤连同周边的水肿区域全部切除,考虑到该病例肿瘤与水肿带之间,尤其是水肿带与正常脑组织之间术中很难区分,所以选择术中核磁共振+无框架导航引导下手术,以达到治愈为目的。 手术过程中依据实时导航定位,解剖结构,临床经验对术前规划区域行显微镜下“全部”切除,术中冰冻病理为低级别胶质瘤,然后做术中核磁共振检查。 术中核磁共振检查结果:T1像肿瘤已经全部切除,T2像额叶深部后方围绕大脑前动脉处仍有小片状高信号改变,考虑肿瘤边缘脑水肿区,远期存在复发风险,导航定位该病灶已不在规划区域内,考虑肿瘤切除后及脑脊液释放出现的漂移现象,跟据定位再予以彻底切除。 手术后第一天核磁共振复查显示:肿瘤以及瘤周围水肿区域已全部切除,对照手术前的核磁共振影像,没有过度切除周边正常脑组织。术后患者也没有异常的并发症发生,愿该患者永远健康快乐!